（２）結核の発病

• 　結核に感染した者のうち、BCG未接種者においては、その後生涯を通して約10%が感染性の結核を発病するといわれているが、より軽症の結核も含めれば発病率は30％程度になると考えられている。しかし、BCG既接種者の場合には発病率はこれよりも低くなる。
  
  
• 　BCG未接種者が感染した場合には、2カ月くらいでツ反が陽転し、発病する場合には、この頃から肺門リンパ節結核、胸膜炎、粟粒結核など、様々な結核の病態が発生する。BCG既接種者では発病はやや遅れ、感染後4〜5カ月以降となることが多い。このようにして初感染後の発病は5〜12ヶ月が高く、続く1年くらいはこの期間に次いで高い発病率を示す。
  
  

  表１．結核の感染と発病のポイント

  ・結核の感染は飛沫核感染（空気感染ともいう） ・咳の激しい喀痰塗抹検査陽性患者に特に注意 ・結核に感染した者の中でBCG未接種者の場合、発病頻度は約10％ ・BCG既接種者が感染した場合、発病は5ヶ月以降が多い

• 　現在わが国で年間に発生する４万人を越える新規結核患者の中で、約４割が結核菌検査で塗抹検査陽性、約１割が塗抹検査陰性で培養検査陽性の肺結核患者である。これら菌陽性患者の約85%は咳などを訴えて医療機関を受診して発見される。そのうち３分の１は医療機関を初めて受診してから診断されるまでに1ヶ月以上かかっている。このように日本では多くの診断のついていない菌陽性結核患者が医療機関を受診しており、ここに結核の院内感染対策が必要となる理由がある。（他に、医療施設では、もともと免疫抑制状態の患者が多いこと、剖検や結核菌検査のような業務があることなども、問題の基礎として存在している。）
  
  
• 　わが国で最初に報告された院内集団感染の事例は、1965年に発生した東京の某産院での事例であるが、その後1980年代に入ってから発生が増加し、1995年以後さらに加速されたように見える。結核が蔓延していた時代よりも、低蔓延の時代になって医療機関での結核集団感染が増加するのは以下のような理由によると考えられる。このような要因に基づいて、結核院内感染対策を講じていく必要がある。
  
  

  表２．わが国における結核院内感染増加の要因

  ・高齢者を中心に塗抹陽性結核患者数の発生件数が増加した。 ・若い医療従事者の大半が結核未感染である。 ・結核診断が遅れる場合がある。（患者の受診の遅れと医師の診断の遅れ） ・施設の構造や設備が感染防止に不適切で、しかも密閉された空間が多くなった。 ・気管支内視鏡検査、気管内挿管や気管切開、ネブライザーなど咳を誘発する処置が増加した。

• 　また、老人施設など、必ずしも十分な一般医療面の健康管理が得られにくい施設での施設内感染もますます問題になっている。
  
  
• 　医療機関の職員別に比較検討した成績をみると、看護職員の場合、罹患率の相対危険度は一般女性に比し2.3倍であった。年齢別にみると若い人ほど、この相対危険度が高かった。また、医師でも看護婦とほぼ同様、また検査技師では看護婦よりさらに高い相対危険度であると推定される。
  
  
• 　なお、「院内感染」が集団的な感染・患者発生と理解されることがあるが、散発的な感染・発病のケースが院内感染問題の大半を占めることに留意する必要がある。
  

（２）患者の転院の要否

• 　喀痰の結核菌検査で陽性の患者は、原則として結核病床に入院することとなる。しかし、他の重篤な疾患を持っている患者の場合には移送・転院が困難なこともあり、このような緊急その他やむを得ない理由の場合には他への感染に配慮しつつ、もとの病院に留めることもあり得る。この場合には患者発生届けを提出することはもちろん、その事情について所管の保健所に報告・協議しなければならない。
  
  
• 　なお、このような入院治療も結核予防法35条による公費負担の対象となりうるが、その申請書には緊急その他やむを得ない理由を記載することが必要である。
  

（３）職員などの定期外検診

• 　職員などへの定期外健康診断をはじめとする事後措置の要否、範囲、方法、時期の決定は、所轄の保健所と病院側との協議のもとで感染のリスクの大きさに応じて決められる。
  
  
• 　初発患者が喀痰検査で塗抹陽性であれば29歳までの者にツ反を行い、その成績を以前のツ反の結果（後記の採用時の二段階ツ反成績など）と比較するなどして最近の感染の有無を判定する。感染と診断された場合には化学予防を勧める。なおこのツ反は初発患者の診断後概ね２ヶ月後に行うものとする。ただし初発患者への曝露が２ヶ月以上にわたるような場合には診断直後およびその２ヶ月後にも検査を行う必要がある。
  
  
• 　感染の可能性が高い場合にはツ反の対象年齢枠を拡大する。この場合、一般にはツ反による感染の診断に相当の信頼性が担保される39歳程度までがツ反の対象として適当である。しかし、周囲に既に二次発生患者がでていて、広範な感染が考えられる場合には40歳以上の者にもツ反と化学予防を行うことも検討する。
  
  
• 　過去のBCG接種の影響のため、定期外検診のツ反による最近の感染の判定は、非常に困難な場合がある。一応の目安として塗抹陽性患者と接触があった場合で、今回のツ反で発赤が30mm以上あり、しかもベースラインの反応よりも例えば10mm以上大きくなっている場合を感染があったと考える基準としてあげられる。ベースラインの成績がない場合には同じ職場集団のツ反応分布における相対的な位置（飛び抜けて大きいか否かなど）を参考にして決定することになる。したがって、ツ反による感染の有無の判定はかなり不確実なことがあり、「感染あり」と判定されない者でも実は感染を受けていて、まもなく発病するケースもあることを対象者には十分承知させておく必要がある。
  
  
• 　なお、現状では29歳を超えた者に対しては化学予防（マル初）の公費負担制度は適用されず、また結核患者発生届けの対象となっていない。
  
  
• 　同時に、年齢にかかわらず胸部Ｘ線撮影を行う。定期の検査の時期及び感染から発病までの期間を勘案して検査の時期と実施間隔を決める。接触後の最長２年までのＸ線検査による追跡は不可欠で、もし発病者があれば、さらに追跡を継続する必要がある。
  

（２）採用時のBCG接種

• 　既往にBCG接種歴がなく、第2回目のツ反が陰性の場合には、積極的にBCG接種を行う。但し、既往にBCG接種歴がある者に対してBCG再接種を行うことの有効性は一部で疑問視されている。このことから、BCG接種歴があり、第1回目または第2回目のツ反が陰性の者に対するBCG接種の適応は、当該医療機関等における結核感染のリスクの程度、さらに患者発生時に医療機関等として定めている対策の内容などにより決定されるべきである。例えば、感染性患者、特に薬剤耐性の結核患者に接触する可能性が大きい職場ではBCG接種をすることが有効であると考えられる。
  
  
• 　BCG接種に関して重要なことは、接種の予防効果は万全ではないことである。接種をしてあるからといって、感染防止の措置や患者発生時の対応が少しでもおろそかになるようなことがあってはならない。
  

（３）定期健康診断と日常の健康管理

• 　職員には職種を問わず定期の健康診断を確実に受診させる。職員の検診受診の確保、及びその結果の確認については、院内感染対策委員会が指導と監督を行うべきである。
  
  
• 　年１回の健康診断だけで全ての結核が早期に発見されることはないので、職員は日常の健康管理に留意し、特に結核を疑わせる症状のある者は、医療従事者として患者等に感染を拡大させる危険性の高いといった意味での高危険群（デインジャーグループ）であるとの自覚のもと、早期に診察・検査を受けるることが重要である。
  

（４）職員の感染防止

• 　結核未感染の職員が感染性の飛沫核を吸入しないようにするための個人予防的な手段は「N95型レスピレーター」（N95型マスクともいう）と呼ばれるマスクを使用することである。治療開始後間もない排菌患者の診療・看護にあたる場合はもとより、結核が疑われる患者の気管支内視鏡検査や採痰指導、喀痰誘発や吸引等の処置を行うときもこのマスクを着用すべきである。患者に面会する見舞客についても同様である。
  
  
• 　N95型マスクの着用については、定期的に定められた「装着テスト」を行って適正に着用されているか否かについて調査することが重要である。但し、このマスクを着用さえしていれば確実に安全ということではないことも十分に認識しておく必要がある。
  
  
• 　なお、N95型マスクの装着に当たっては、「必要な時にのみ着用する」ということが重要である。「菌陽性の患者の部屋に入るとき」、「結核の可能性のある患者の気管支鏡検査の場合」等、必要な時にのみ着用し、その他の場合には着用しないということが重要である。
  
  

  表６．職員の健康管理のポイント

  ・採用時のツ反（特に３９歳以下）は二段階法で ・ツ反陰性者に対するＢＣＧ接種（特に感染リスクの大きい場合） ・定期健康診断の確実な受診 ・普段の健康管理（特に長引く咳に注意） ・必要な場合にＮ95型マスクの着用

（２）院内感染リスクの評価

• 　わが国では、どの病院にでも結核患者が受診する可能性があり、結核病床を有しない一般医療機関でも、外来や入院で結核患者が診断されることがある。
  
  
• 　院内感染対策委員会は医療機関の結核感染リスクの評価を行う。このためには前年1年間ないし３年間に当該病院で新たに発生し、または診断された塗抹陽性（又は培養陽性）結核患者数の把握を行う（これには受診中の患者および職員のいずれも含む）。そしてこれらの患者の診断までの過程の分析を行う。
  
  
• 　これらの患者について、各症例ごとに受診から診断までの受診回数、日数などを調査し、症例報告を作成しておくことは、院内感染対策の上できわめて大切である。なお、非結核性抗酸菌症（非定型抗酸菌症）であることが判明した者は対象から除外する。
  
  

  表８．院内感染リスクの評価ポイント

  ・前年１〜３年間に診断された結核患者数（塗抹又は培養陽性、職員を含む） ・診断された結核患者の受診から診断までの過程の分析（受診回数、日数等）

（３）院内感染対策指針の作成・運用

• 　本手引きを参考にされて、各医療機関の具体的状況に即した「院内感染対策指針」を各医療機関が策定することは極めて重要であり、院内感染対策委員会の重要な役割である。院内感染対策委員会においては、その指針の運用の指導・監督も忘れてはならない課題である。
  
  
• 　職員のツ反の結果や健康診断成績を分析して対策の最終的評価を行い、必要があれば改善を勧告することも、院内感染対策委員会の役割である。
  
  
• 　医療機関内で外来患者、入院患者又は職員を問わず、結核患者が発生した場合には直ちに院内感染対策委員会に報告する体制を確立しておくことが必要でがある。この場合、単に主治医からの連絡のみならず、検査室などからの連絡も重要である。
  
  

  表９．院内感染対策指針に盛り込むべきポイント

  ・外来、病棟における結核疑い例の選別方法の勧告 ・医療機関の実状に応じた優先診察制度導入 ・結核と診断された者又は疑いのある者への対応方法 ・他疾患で入院中の者で結核合併が発見された場合の対応方法 ・細菌検査室、気管支鏡検査室、病理解剖室等での注意事項 ・その他

（４）職員教育

• 　最近では、結核に関する十分な知識を有しないままに医療機関に勤務する職員もいることから、職員に対して、結核に関する教育を行うことは、院内感染対策委員会の重要な役割である。
  
  

  表１０．結核に関する職員教育のポイント

  ・結核の疫学と基本的予防方法 ・結核感染の起こり方（飛沫核感染） ・感染源としての危険度の大小（感染危険度指数） ・感染と発病（発病までの期間、発病率） ・検査法とその結果の解釈（ツ反、抗酸菌検査等） ・感染防止方法（マスクの意義） ・ＢＣＧの発病防止効果 ・感染防止マスクの着用訓練

（２）一般病床

• 　患者発生に際しての全般的な対応については、第２部に記載したとおりである。ここでは入院患者の一時的な収容等について補足する。
  
  
• 　結核と診断された患者、あるいは結核が疑われる患者は、直ちに一般患者と別に収容した上で、感染性に関する評価（結核菌塗抹検査を中心に）を行う。菌陽性患者が収容されていた病室は、7〜12回／時間程度の換気を行い、１時間くらい経過すれば感染の可能性はなくなる。部屋の器物（例：床頭台、電話など）の消毒は通常の清拭でよい。
  
  
• 　結核患者は結核病床に移送することが原則であるが、患者の症状が重篤な場合等のやむを得ない場合を想定した場合に、専用の病室を用意しておくことが望ましく、理想的には独立した換気系統をもつ陰圧の病室であって、廊下との間の前室があり、病室内に専用の便所、洗面台を備えたものであればさらに良い。このような病室がない場合には通常の個室へ収容することになるが、その時間はできるだけ短時間に留めるべきである。
  

（３）高齢者、結核易発病者の多い病棟

• 　高齢者の多くは結核既感染であるから、入院中に結核を発病することも当然ある。特に、抗癌剤、副腎皮質ホルモン剤などを投与した場合に結核を発病する場合が少なくない。このような患者については診療にあたっては、結核発病の可能性について十分配意しておくことが必要である。このため患者には入院時全員に対して胸部Ｘ線撮影を行い、何らかの異常所見があれば、結核菌塗抹検査（できるだけ３日連続検痰で）や培養検査を実施することが望まれる。
  
  
• 　原疾患のために結核の専門医療機関へ転院することが難しいこともあるが、このため、一般医療機関においても、このような患者を一時的に収容するための病室を備えることが望まれる。
  

（４）小児科関連施設での対応

• 　新生児、乳幼児、副腎皮質ホルモン剤使用等の免疫抑制状態の患者などが多くいる小児科関連施設では、患者に感染が起こればとくに重大な病型の結核の発病リスクが大きいことに鑑みて、とくに慎重かつ迅速な対応が必要である。
  

（５）内視鏡検査・呼吸管理等の実施区域

• 　気管支内視鏡検査を実施したり気管内挿管や人工呼吸装置を用いる場合においては、患者が結核に罹患している可能性も想定しておくことが重要である。
  
  
• 　上記のような部屋・区域では、操作により咳が誘発されて結核の感染性飛沫が生じる危険性が大きい。したがって、気管支内視鏡検査室では、独立した空調を持つか、もしくはHEPAフィルターを設置することが重要であり、検査に従事する職員は必要に応じてN95型マスクを着用することが重要である。
  

（６）細菌検査室

• 　細菌検査室では、結核菌を含む検査材料の磨砕や振とう、ピペット操作、白金耳の直火滅菌などに際して発生する飛沫で菌が飛散するおそれがあるので、これらの操作は「安全キャビネット」内で行うことが重要である。
  
  
• 　細菌検査室の空調は独立のもので、可能であれば前室を備えた陰圧室とし、空気が一定の方向に流れるように換気し、外に出す前にHEPAフィルターを通すなどの安全対策を進めることが望まれる。
  

（７）採痰室

• 　外来で結核菌検査のために痰を提出させるためには、「採痰室（専用の個室を準備できなければブース）」を用いる。
  
  
• 　採痰室は、独立の空調・換気系統や殺菌灯を設けること等により、結核以外の患者が使用しても感染を受けることのないよう、また採痰室の空気が外の区域を汚染することのないように設計、運用されることが重要である。
  

（８）病理検査室（解剖室）

• 　病理解剖室は、医療機関の中でも結核感染のリスクが高い区域の一つである。生前に結核の診断のついていない遺体を無防備で扱うことが多いからである。したがって以下のような体制を整備しておくことが重要である。
  
  

  表１３．病理検査室における留意事項

  ・Ｎ95型マスクを着用する ・空調の気流は解剖台の上から下へ流れるように設計する ・肺など摘出臓器は切開する前にホルマリンで十分に固定・滅菌する ・電動鋸には覆いをかけて広範な飛沫の飛散を防ぐ ・薄切切片の作成は感染防止用装置を用いることが望ましい

• 　剖検結果によって患者が結核を発病していたことがはじめて診断されることがある。このような場合は、解剖した医師は、結核予防法第27条に基づき、死体のある場所（病院）の管理者に対して、同居者の健康診断等の伝染防止に必要な事項を指示しなくてはならない。（必要に応じて保健所と協議する。）
  

  表１４．結核病床を有しない一般医療機関での留意ポイント

  ・一般外来における結核が疑われる患者の早期把握と対応 ・一般病床において結核患者がでた場合の的確な対応 ・高齢者等の結核易発病群に対する注意 ・気管支内視鏡検査室、細菌検査室、採痰室、病理検査室（剖検室）での結核を想定した対応

（２）確実な治療と多剤耐性結核の発生防止

• 　結核病床（棟）での院内感染対策において最も重要なことは、適切な化学療法により早期に患者の菌陰性化を図ることである。特に、薬剤耐性結核の治療は困難であり、耐性菌による院内感染が起こった場合の対応はさらに困難なものとなる。そのため、初回の確実な治療と脱落防止が重要である。
  
  
• 　厚生省の定める「結核医療の基準」に基づき、有効な化学療法が行われれば、患者の排菌数は対数的に減少し、咳の回数も著明に減少するので、治療を始めれば菌陽性患者の感染性は急速に低くなっていく。
  

（３）病室・病棟、検査室の運営

• 　病棟、病室の構造設備上のポイントについては、第２部に記載したとおりであるが、患者が特に感染性が強いと考えられる場合（ガフキー号数が大きい、呼吸器症状が強いなど）や多剤耐性菌であるような場合には、新たに入院した患者はまず個室に収容して治療し、感染性が小さくなってから大部屋に移すようにすることが望ましい。
  
  
• 　共用の検査部門においては、結核患者（及びその疑いのある者）はその日の最後に検査を受けさせるような配慮も重要である。
  
  
• 　塗抹陽性の間は、食事は配膳として食堂や談話室に出ないことが望まれる。検査なども可能な限り病室内で行い、やむをえず室外で行う場合にはマスクの着用が必要である。
  　（この場合のマスクは、飛沫の飛散防止であることから、Ｎ95型マスクでなくガーゼマスク（外科用マスクならなお望ましい）でよい。）
  
  
• 　検査室で結核菌を扱う場合には、安全キャビネットの中で操作を行うことが重要である。結核病床（棟）を有する医療機関では、検痰回数が多いので、安全キャビネットの設置が求められる。特に、結核菌の薬剤感受性試験で結核菌液を作るとき、ピペットの先にできた小さい水泡がはじけてエアロゾルが発生する危険が大きいと考えられているので注意が必要である。
  

（４）職員の感染防止と患者指導

• 　職員は結核感染のリスクの高い部屋や区域に入るときにはＮ95型マスク又は同等のマスクを適切に着用することが重要である。見舞客に対しても、Ｎ95型マスクの着用を求めることが望ましい。
  
  
• 　患者は原則として病棟外に出ることは制限されるが、検査等でやむを得ないときにはガーゼマスクを着用することが重要である。職員や見舞客との面会時も同様である。
  
  

  表１５．結核病床（棟）での具体的対応のポイント

  ・一般の医療機関での対応策の実施 ・菌陽性の新入院患者を初め２週間程度収容する部屋の確保 ・多剤耐性結核の患者を収容する部屋の確保 ・菌陽性の患者を収容する病室の扉を閉めておくこと ・菌陽性の患者が部屋からでるときはガーゼマスクの着用 ・菌陽性の患者の部屋に職員が入る場合にはＮ95型マスクの着用 ・採痰室、気管支内視鏡検査、剖検室等の空調の整備

（２）患者の早期発見

• 　入院患者、特に長期に入院する患者は結核予防法による定期健康診断を受けられない場合がある。病院ではこの点を十分に考慮して、患者の身体症状（検温・食事摂取量の確認は毎日行うなどはもとより）、特に呼吸器症状の有無に常々十分な注意を払い、気づいた場合には、直ちに胸部Ｘ線撮影検査および結核菌塗抹検査を含む結核の有無の検査を行うことが重要である。外来受診中の患者についてもこれに準じた診療上の配慮が必要である。
  
  
• 　新規に入院する患者については、入院時に全身管理の一環として胸部Ｘ線検査を実施することが重要であり、Ｘ線診断は経験ある内科・放射線科医師との二重読影の体制で行うことが望まれる。
  

（３）組織的取り組み

• 　結核予防対策は施設全体として体系的におこなうことが重要である。
  
  
• 　保健衛生問題のための組織（例えば「施設内感染対策委員会」といったもの）には必ず結核を対象疾患の一つとして採り上げるべきである。
  

（４）職員の健康管理

• 　職員の健康管理としては定期の結核健康診断が行われるが、職員全員が受診すること、同時その成績の把握についても組織的な配慮が必要である。
  
  
• 　職員には、入院患者及び職員自身の結核予防方法、結核発病時の対応等について常日頃から教育を行っておく必要がある。
  

（５）保健所との連携

• 　入院患者や職員が結核と診断された場合には、直ちに所轄の保健所と協議を行い、保健所との連携のもとに適切な措置を講じることが必要である、特に、精神病院に入院中の患者が結核と診断され、その患者を結核病院へ転院させた場合であっても、結核予防法第22条による届け出を行うことが必要である。
  
  
• 　他に感染を及ぼす可能性のある結核患者は、結核病床を有する医療機関に移さなければならないとされているが、原疾患の病状など緊急その他やむを得ない理由から直ちに移送することが困難な場合には、当該病院の中にあって、他に感染を及ぼすおそれがないような条件をそなえた区域に患者を収容する。この場合にはその事情を、患者発生届けに併せて所管の保健所に報告して協議することが重要である。
  
  

  表１７．精神病院における結核院内感染対策のポイント

  ・入院時に胸部Ｘ線検査を行い、異常（所見）の有無を記録しておくことが重要 　（３９歳までの患者ではツ反も実施しておくことが望ましい） ・年１回は胸部Ｘ線検査を実施することが重要 ・看護職員等は、患者の咳に注意し、咳が続く場合は胸部Ｘ検査の実施 ・換気回数は多いほど良い ・結核患者が発生した場合は保健所と密接な連携が不可欠

（２）患者発見時の対応

• 　結核患者の発生時には、第２部に記載した内容を基本として対応する。但し、患者の収容先の決定については、監獄法、少年院法等の規定があるため、一律に命令入所（結核予防法第29条）が適用されるわけではなく、その都度に施設の長と保健所長が協議を行う。
  
  
• 　結核病床以外に収容する場合には、第２部の中の「構造設備と環境面での対策」に準じた施設内感染防止が必要である。
  
  
• 　結核治療を受けている被収容者が施設を出ることになった場合には、施設長は所轄の保健所と協議して結核治療が確実に継続されるよう、患者が適切な医療機関に紹介されるよう配慮することが重要である。
  

（３）保健所との連携

• 　健康診断によって、あるいはそれ以外の方法で被収容者又は職員が結核と診断された場合には、ただちに所轄の保健所と協議を行い、保健所長との連携のもとに適切な措置を講じなければならない。
  
  

  表１８．矯正施設における結核施設内感染防止のポイント

  ・被収容者の状況に応じて、入所時に胸部Ｘ線検査を行い、異常（所見）の有無を記録しておくことが重要（39歳までの入所者ではツ反も実施することが望ましい） ・年１回は胸部Ｘ線検査を実施することが不可欠 ・職員等は、患者の咳に注意し、咳が続く場合は胸部Ｘ検査の実施 ・換気回数は多いほど良い ・結核患者が発生した場合は保健所と密接な連携が不可欠

• 　結核予防対策は施設全体として体系的におこなうことが重要である。
  
  
• 　保健衛生問題のための組織（例えば「施設内感染予防対策委員会」といったもの）には必ず結核を対象疾患の一つとして取り上げるべきである。
  

（３）職員の健康管理

• 　職員の健康管理としては定期の結核健康診断が行われるが、職員全員が受診するように組織的な配慮が必要である。
  
  
• 　職員には、入居者及び職員自身の結核予防方法、結核発病時の対応等について常日頃から教育を行っておく必要がある。
  
  
• 　毎年のように結核患者が発生するような施設・職場では、定期外検診に備えて採用時の健康診断で二段階法によるツ反を実施することが望ましい。第２部２の第３項（４ページ）に掲げた易発病要因をもつ者を入所させるような場合にはなおさらである。
  
  
• 　患者発生時の患者への接触に備えてN95型マスクを常時備え、使用法を職員に周知しておくことが望まれる。
  

（４）保健所との連携

• 　健康診断によって、あるいはそれ以外の方法で入居者あるいは職員が結核と診断された場合には、直ちに所轄の保健所と協議を行い、保健所長と連携のもとに適切な措置を講じなければならない。
  
  

  表１９．高齢者入居施設における結核施設内感染防止のポイント

  ・入所時に胸部Ｘ線検査を行い、異常（所見）の有無を記録しておくことが重要 ・年１回は胸部Ｘ線検査を実施することが不可欠（法定外は重要） ・職員等は、患者の咳に注意し、咳が続く場合は胸部Ｘ検査の実施 ・換気回数は多いほど良い ・結核患者が発生した場合は保健所と密接な連携が不可欠

（２）喀痰検査

• 　結核菌を検出するための喀痰検査としては、
  

  ○塗抹検査
  ○培養検査（固形培地および液体培地による方法がある）
  ○核酸増幅法（ＰＣＲ法等）による検査法

  　がある。いずれの方法であっても、唾液などでない、良好な喀痰が採取されなければ結核菌の検出は不可能であり、患者にはこのことを十分説明することが重要である。検痰は早朝採取を含めて３日連続して行うことが望まれる。
  
  

• それぞれの喀痰検査法の長所、短所としては、
  
  

  ア．塗抹検査は、短時間（１時間以内）に結果が判明するが、排菌量が少ないときには、検出が困難である。

  
  

  イ．培養検査は、塗抹検査の検出限界を補うことになるが、固形培地の場合結果が判明するまで少なくとも４週間から８週間を要する。しかし、塗抹検査では結核菌の他に非定型抗酸菌も陽性と判定されるため、結核菌か非定型抗酸菌であるかを判別するためには菌腫の同定検査が必要であり、培養検査は不可欠である。さらに、同定検査に加えて薬剤感受性検査も必要となるので、通常、結核菌の培養検査は塗抹検査と並行して行うことになる。液体培地を用いる方法では数日から陽性の結果が得られる。

  
  

  ウ．核酸増幅法（ＰＣＲ法等）は、結果はほぼ半日で判明する迅速な検査法であり、感度は、培養検査とほぼ同等と考えられている。検査結果の判明までが迅速であること、結核菌と一部の非定型抗酸菌についての同定検査が同時にできることが、核酸増幅法の利点である。しかしながら、同法は死菌（培養検査の培地で発育しない菌）を検出することもあるので、塗抹検査、培養検査と同時に行い、結果を総合的に判定する必要がある。

• 　治療中や経過観察中は月に少なくとも１回は喀痰検査（塗抹検査、培養検査）を実施する。核酸増幅法を用いて結核症の臨床経過を判断することは行わない。
  

（３）胸部Ｘ線検査

• 　Ｘ線陰影の性状、解剖学的構造を分析することにより、結核の診断を下すことは、ある程度、可能である。まず最初に胸部正面単純撮影を行い、病巣が疑われる場合に必要に応じて側面撮影、断層撮影、さらにＣＴ撮影を行う。同じ患者の過去のＸ線所見との比較は鑑別や活動性の判定に重要な証拠を与えることがある。重要な読影に当たっては、専門家の意見を求めることが望ましい。なお、結核の疑いのある患者に抗結核薬による試験的治療を行うことは厳に慎むべきである。
  
  
• 　成人型の肺結核は多く肺・肺葉の上部あるいは鎖骨下領域から始まり、徐々に下方に拡大していく。しかし最近増加している高齢者や細胞性免疫の低下した患者の肺結核の場合には、肺結核病巣が中・下肺野から始まり、また肺炎様の所見のみで空洞形成像がみられないことも少なくない。
  

（４）ツベルクリン反応

• 　ツベルクリン反応は、結核菌感染後の免疫獲得を見ているものであり、肺結核症の発病の有無を調べるものではない。
  
  
• 　わが国では、ＢＣＧ接種が行われているので、ツベルクリン反応陽性がＢＣＧ接種によるものか感染によるものかは判断することが難しいが、新たに実施したツベルクリン反応の発赤径が大きい時、二重発赤や水疱等を伴うときは、結核感染を示唆し、発病の可能性も高くなるので感染診断の参考となる。一般的には、発赤径が前回のツ反測定値より10mm以上大きくなった場合を「有意に発赤径が大きくなった。」としている。
  
  
• 　ツベルクリン反応の結果が陰性であっても、必ずしも結核を否定できない。
  
  

  ツベルクリン反応が弱く出る場合

  ・結核感染直後（自然陽転まで３〜６週間） ・結核の極期（粟粒結核、重症結核等） ・HIV/AIDS感染症、麻疹、猩紅熱の罹患 ・麻疹、ポリオ等の予防接種後 ・副腎皮質ステロイド、免疫抑制剤、抗ガン剤等の投与中 ・癌の末期や消耗性疾患、皮膚の反応の低下した老人 ・極度の低栄養 ・サルコイドーシス、ホジキン氏病など ・皮内注射手技の不適当（溶解後時間を経過したツ反液など）

  
  
• 　ツベルクリン反応は、過去の測定値と比較することが重要であるので、発赤径や硬結の大きさを正確に記録しておくことが重要である。
  

ガフキー号数

　結核菌塗抹検査において結核菌が検出された場合、その検体に含まれている菌の量を、顕微鏡の１視野（拡大500倍）あたりに検出される菌の個数に応じて段階分けする基準。最も少ない場合をガフキー１号、最も多い場合をガフキー10号とし、中間を２号〜９号に分ける。結核菌の検査で「塗抹陽性」とはガフキー１号以上のことを指す。肺結核患者が喀痰の検査で塗抹陽性を示す場合が他に感染を及ぼすという意味で最も重要なケースである。

集団感染（定義）

　厚生省が定めた「結核定期外検診ガイドライン」では以下のように定義されている。「同一の感染源が２家族以上にまたがり、20人以上に感染させた場合をいう。ただし発病者１人は６人が感染を受けた者として感染者数を計算する。」たとえば、１人の患者の接触者の中から２人の結核患者が発生し、他に10人が化学予防を指示されたような場合は、感染者総数は２（患者数）×６＋10（未発病の感染者数）＝22となり、この定義に当てはまる集団感染となる。

ＤＯＴＳ

　患者の規則的な受療（服薬等）を確保し、確実な治癒と耐性菌出現の予防のために行う治療・患者治療の方法。つまり患者にまとまった量の抗結核薬を投薬することなく、毎日患者に対して医療職員の監督下で服薬させ（少なくとも最初の２ヶ月間）、その機会に必要な助言や指導を行う。もともとDirectly Observed Treatment, Short Course の略語で途上国で始められたものであるが、米国のような国でもいい成績を挙げ、結核治療の基本的な戦略となっている。日本の入院での治療はこれを代替すると考えられるが、外来治療においても必要なケースには積極的に適用することが求められている。

ツベルクリン反応の二段階試験

　BCG接種後のツベルクリンアレルギーは時間とともに減弱する。その時にツ反検査を行うと（T1）、これが刺激となってアレルギーは再び強くなる。したがってその後再度ツ反を行うと（T2）、その反応はかなり強くなる（T2＞T1）。これはブースター現象（あるいは回復効果）と呼ばれる。医療従事者に採用時にツ反を１回だけ行い（T1）、その後患者接触時に定期外検診でツ反を行うと（T2）、感染を受けていなくても上と同じ原理でT2＞T1となり、感染によって反応が強くなったのと紛らわしくなる。そこで採用時にツ反を２度（T1、T2）を行っておき、ブースター現象を起こさせておき、その後の検査成績はT1、T2の成績と比較をすることによって解釈することが合理的である。このための連続の検査方式を二段階ツ反検査法と呼ぶ。なおT1とT2の間は１〜３週間とする。

感染危険度指数

　発生した患者が感染源としてどの程度危険性があるかを評価する簡易な目安として、「定期外健康診断ガイドライン」で用いられているものである。つまり患者のガフキー号数（最低３回繰り返して検査したものの最大の値とする）に患者が発病後診断までの「呼吸器症状の持続期間（月単位）」を掛け合わせた値。例えば３ヶ月咳を訴えてきた患者が診断時の菌所見がガフキー５号であれば、３（月）×５（号）＝１５となる。この値によって感染源を10以上（最重要）、9.9〜0.1（重要）、０（その他）と段階分けし、その段階に応じた接触者への対応が規定されている。「最重要」では集団感染となることが多いことが観察されており、したがって感染源として最も厳しい対応が接触者には必要となる。

非定型抗酸菌症

　結核菌は抗酸菌と呼ばれる菌の種類の一つであるが、この種類の菌の中には、環境中にその他多くの菌があることが知られている。これらの菌の大多数は病原性はないが、いくつかの菌種は条件がそろうと病気を起こすことが知られている。その条件とは患者の細胞免疫が非常に下がった場合、結核の遺残病巣や気管支拡張症のような肺の局所に抵抗性の弱い部位がある場合などである。日本では結核が治ったあと後遺症のようにこれらの菌による病気が進展してくることが多い。一方近年は先に結核がなく、塵肺や気管支拡張症などにこの菌による病変が合併することも多くなった。治療法は菌の種類によって異なるが、抗結核薬のいくつかのある程度まで有効であるが、結核のような目覚ましい効果は期待できない。

定期外健康診断

　結核予防法では患者の早期発見のための健康診断が定められているが、実施時期を定めて一般の集団に行う「定期健康診断」のほかに、特定の集団に対して臨時に行う「定期外健康診断」を規定している。これは結核予防法第５条によって、「(1)結核に感染し、または公衆に結核伝染される恐れがある業務に従事する者、(2)結核蔓延のおそれがある場所または地域において、業務に従事し、または学校教育を受ける者、(3)結核蔓延の恐れがある場所または地域に居住していた者、(4)結核患者と同居する者または同居していた者」に対して、都道府県知事（政令市の市長）が行うことができるとしているものである。このなかで(1)は業態者検診、(2)〜(4)は家族検診または接触者検診として行われており、今後の結核対策においてますます重要になるものと考えられる。

１．日本結核病学会予防委員会：結核の院内感染対策について．結核 73: 95-100,1998.

２．青木正和：結核の院内感染（改訂版）．結核予防会 1999.

３．青木正和：院内感染防止ガイドライン．結核予防会 1998.

４．地方医務局長協議会：国立病院・療養所「結核院内感染防止のための指針」．1998.

５．（社）日本精神病院協会：院内結核感染防止対策ガイドライン．1999.