ある日の午後、環境保護部は廣井と山田だけがいた。中野は他社の環境報告書の広報発表に出かけていた。平目は嘱託になってからというもの、用事ができると気兼ねなく休みをとるようになって、今日は休みだった。
「うへぇ〜」
突然　廣井が大声を出した。
山田は驚いて廣井の方を振り返った。廣井は両手を上にのばして大きな伸びをしている。
「廣井さん、どうしたのですか？」
「うーん、昨年設立された関越工場の環境監査に１か月くらい前に行ったよね。あの時いくつかの不適合があったのだが、その是正処置の案をみてあきれてしまったんだよ。」
山田はなにごとからでも学ぼうというスタンスである。廣井の机に行った。
「廣井さん、教えてください。どういうものがあきれるような是正処置なのでしょうか？｣
「まず、当社の環境監査の仕組みだが、工場の監査で不適合があれば是正処置をするのは当然だ。監査後に監査を受けた工場で是正処置の案を策定し、環境担当役員つまり環境保護部長に提出することになる。このとき是正処置があまりにも稚拙ではまずいので、正式に提出する前に案を送ってもらい私がチェックすることにしている。というわけで今日、関越工場から是正処置の案がでてきたわけだが、1割も見ないうちに愛想が尽きたってわけだ。」
廣井はA4サイズで数枚ホチキス止めされているコピーを山田に手渡した。
山田はそういうものをみるのははじめてだった。環境保護部内では秘密などなく、内部ではお互い何でも見ることができる状況にあったが、他人の仕事を逐一見せてもらうようなことはない。
「一番目の不適合だけで十分だ。現象と原因と是正処置というのをみるともうお手上げだよ。」

環境担当役員殿 本社環境保護部環境監査不適合是正処置計画/完了報告書 20XX年　XX月　XX日 関越工場 環境管理責任者　○○○○ 監査実施日 21XX/XX/XX 発見事項・場所 第５工場　屋外　北側 発見された現象 屋外に保管している遊休トランスから絶縁油がにじみ出ており、地面に油のしみがある。 なお製造年月が微量PCB含有の恐れのある時期であり、測定して確認することを要する。 原因 定期点検を行っていたが見逃した。 是正処置 当面と再発防止を記すこと 当面対策として行政に相談したのち、付近の汚染土壌を回収し、除染処理を依頼して埋め戻した。 絶縁油を測定した結果、0.5ppm以下であり微量PCB含有に当たらないことを確認した。（今回は測定結果を添付せず） トランスはオイルパンに入れた状態で廃棄物処理業者に処理を委託し処理完了済み。 恒久対策として、類似の定期点検には時間をかけて点検精度を上げる。 実施スケジュール ※内部環境監査で是正処置計画として処置した事項について不適合が是正された場合、この様式により環境管理責任者に報告する。

山田はそれを見て何が良いのか悪いのか理解できなかった。
「すみません、このどこが悪いのでしょうか？」
「うーん、問題点は技術的なことではないのだよ。国語の問題と言ったらいいのだろうか？　要するにつじつまが合っているかどうかなんだ。おれがコーヒーを飲む間考えてみたまえ」
廣井はそう言ってコーヒーカップを持って給茶器に行った。

山田はそのペーパーを持って自席に戻り何度も読み返した。
廣井は技術の問題ではなく、国語の問題と言った。だから論理的に考えておかしなところがあるはずだ。
言葉の定義は人により規格によりさまざまである。しかし現実には、是正処置は影響の緩和などの当面対策と、再発防止を含む恒久対策の二つがあるとして間違いないだろう。簡単に言えば、当面対策は不具合である現象を取り除くことであり、恒久対策はその原因を取り除くことだ。
この場合の不適合の現象はトランスからの油漏れであり、汚染土壌の処置もしたことだし、トランスは廃棄してしまったからもう良いと思うが、どうだろうか？
恒久対策は原因の除去だ。定期点検で見逃したというがそれは本当だろうか？　勘ぐれば定期点検をしていなかったのかもしれない、あるいは見つけても放置していた可能性もある。しかし廣井は技術的なことではないといっており、紙に書いてないことを問題にしているふうではない。
待てよ、定期点検での見逃しは原因なのだろうか？　と山田は思いなおした。考えてみるまでもなく原因ではないようだ。見逃しは結果というか単なる事実だ。
点検で見逃したとして、見逃したことにとどまらず、なぜ見逃したのかを考えなければならない。見逃しの原因としてどんなことが考えられるだろうか？
山田は先日、廣井から教えられた現場の５Mというのを思い出した。品質管理や生産性向上には、五つのMが大事だという。
それは、機械（Machine）、方法（Method）、材料（Material）、人（Man）、管理(Management)だという。

５つめのMにはお金（Money）や測定（Measure）をあてはめる人もいる。

定期点検にも５Mがあるのだろうか？　あるとすればどのようなものなのだろうか？
機械というと、点検作業には目視以外に機械や工具などを使うのだろうか？　目の高さでは見えないのであれば、脚立や鏡を使うこともあるかもしれない。暗ければ懐中電灯も必要だろう。
方法とは点検方法そのものだ。点検の仕方、点検個所、カバーを外すとか、移動してチェックするとか・・汚れていれば汚れを取り除いて点検するとか・・
人であるが、まず点検者の技量がある。能のない人が点検しても何も見つけることはできないだろう。担当者を固定しているか否かもあるだろう。定期点検などは前回あるいは以前との違いを気付くためには継続的な見方が必要だ。いや心理状況もあるかもしれない。忙しければさっさとかたづけようとしていたかもしれない。点検者がその日、夫婦喧嘩をしてきたならまっとうな仕事はできないだろう。

山田は夫婦仲の悪い同僚が、しょっちゅうお客様と衝突していたのを思い出した。

管理だっていろいろな要素があるはずだ。
山田には何が原因だろうかと考えて、具体的な原因が書いてないことこそ関越工場の原因究明がされていないからだと気が付いた。

山田のところに廣井がいい香りのするコーヒーカップを持って歩いてきた。
「どうだい、何か気が付いたか？」
「是正処置ということは原因を除去しなければなりません。ここで『原因は点検漏れ』とありますが、点検漏れは原因ではありません。原因をあきらかにしていないことが問題です。」
「まあ、そうだね、俗に不良対策ではなぜを５回繰り返せなんていう。はじめ原因と思ったものはたいていが結果とか見かけの原因で、真の原因には５回くらい考えないとたどりつかないということだ。といって『なぜなぜ』と問い続ければ良いわけでもない。そもそも誰が見たって原因がはっきりしていることもあるし、経験を積めば考えるまでもないことも多い。」
「関越工場では真の原因を突き止めていないのでしょうか？」
「そりゃ本人ではないからわからないよ。でも本当は分かっているだろうと思う。しかしその対策がとれないか、とりたくないということが、意識上にあるいは潜在していて真の原因を書きたくないのだろう。工場の総意として書かないことにした可能性もある。」
「想像ですが、仮に点検方法が悪かったなら手順を見直すとか、点検者の技量の問題であれば指名業務とするなど、具体的なものでなければならないと思います。」
「もちろんそうであれば手を打たなくてはならないことだが、それはまだ真の原因ではないかもしれない。今までそういう手順であって問題にならなかったのはなぜかということを考えないといけない。正確にはなぜ問題としなかったかということだろう。」
「ああ、そうですね。でもそれをいうなら手順作成者の教育、決裁者の教育あるいは認定もあるでしょう。廣井さんが監査に行って通りすがりで見つけたことを、なんども定期点検をしている人が見つけないということは更に考えなければなりませんね。」
「そのとおりだ、だけどそういうことは頭の中で考えても意味がない。そしてまた過ぎ去ってしまったことをとやかくいってもせんのないことだ。三現主義という言葉があるが、問題が起きた時に現場で現物を手に取り現実を調べないと進まないよ。」
「廣井さん、この是正計画を関越工場に差し戻しても、向こうで真の原因を究明して改善できるとは思えませんね。だって今まで１カ月考えてこの程度ならあと１週間考えても変わらないように思います。」
廣井は苦笑いしていった。
「その論理では是正処置として環境課長を更迭するってことかなあ？」
「いや、廣井さん、そのような人を環境課長に任命した上位者の責任でしょう。」
「あるいはだ、この原因は我々つまりおれと山田君にあるのかもしれないよ。我々の職務怠慢かもしれないということだ。我々本社にいる人間は常に自戒しなければならないことだが、本社にいる者が工場で実際に仕事をしている人よりも偉いわけではない。工場の人たちに養ってもらっているということを認識しなくてはならない。工場がまっとうな仕事をしないならそれは本社の責任だろう。当社の環境管理の体制が悪いのか、我々の指導不足なのか、教育の仕組みが悪いのか、日ごろの我々の努力が足りないのか、それこそなぜなぜと考えなければならないよ。

山本五十六

おれたちは実際の仕事はできないのだから。山本五十六ではないが、してみせて、話して聞かせ、させて見せ、実務担当者が自ら進んで仕事をする風土を作ってナンボの仕事だと認識しなければならないよ。おれも一生懸命仕事しているつもりだが、道は遠いね。」
山田は廣井がいればこそ会社が持っているように思った。いずれ何年か後には廣井も定年になり去っていくだろう。そのあとどうするのかと思った後、その後は自分が引き継がなくてはならないと思い至った。

本日の是正処置
いままでのケーススタディは、登場人物が多すぎて誰の言葉か分かりにくかったという反省から登場人物を二人にしてみました。

本日のお断り
貴社の内部監査の是正処置はこんなプアなものはありませんよね？
私もレベルの低いものを考えるのに頭を使いました。


ぶらっくたいがぁ様からお便りを頂きました（10.04.04）

「原因：定期点検を行っていたが見逃した。」 国語的にはこれは「原因」ではなく、どちらかというと「経緯」なわけですが、ウチの報告書でもごく普通に見受けます。 それどころか大手の認証機関でさえ、もっとお粗末な「原因」を挙げてこられます。というのも、ある質問をしたところその返事があまりにも遅かったのでその原因を追加質問したところ、「営業担当者の対応が遅れたのが原因でございます」という答えが返ってきました。 もうあきれるしかありません。

ぶらっくたいがぁ様 毎度ありがとうございます。 そうです！原因というのはそれによって問題が起きることです つまり見逃すと・・・あれえ